認定NPO法人東米良創生会
氏名
シメイ
性別 男女
生年月日(記載例：1982年5月23日→１９８２０５２３）
住所
連絡先（ご本人）
緊急連絡先（ご本人以外のご連絡先）
メールアドレス
※会員規則をご確認ください 会員規則を承諾します
会員種別 ■正会員・賛助会員
正会員賛助会員
■種類 個人家族
★家族賛助会員の場合は下記にご家族のお名前と生年月日をご入力ください。※同一住所に限ります （記入例：東米良 かりこ・2004年7月10日） 1人目 2人目 3人目 4人目 5人目
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